Лечение эзофагита стандарты

• Апализ кала на скрытую кровь

• Железо сыворотки крови

Обязательныеинструлмччимьные исследования

Однократно

• Электрокардиография Двукратно

Эзофагогастродуодоскопия (до и после лечения)

Дополнительныеинструмщяшлтые и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов ПО показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жиров;

• прекратить курение;

• избегать тесной одежды, тугих поясов;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагальном рефлюксе без ззофагшпа (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:

домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите lull степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс-эзофагите V степенитяжести — операция. Продолжительность стационарного лечения

При 1-11 степени тяжести — 8-10 дней, при 111-1V степени тяжести — 2-4 нед. Требования к результатам лечения

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 111-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Источник: http://therapy.narod.ru/refluks.htm

Лечение эрозивного эзофагита

Оставьте комментарий 1,181

Вовремя невылеченные инфекции могут усугубиться до воспаления пищевода.

Содержание

Общая характеристика

Как уже оговаривалось выше, эзофагит является воспалением пищевода с дополнительным поражением его слизистой оболочки. Развитие заболевания связно с внутренними и внешними повреждениями организма: отравление (в том числе опасными химическими веществами), механическое повреждение органов брюшной полости, желудочно-пищеводный терминальный рефлюкс (при рефлюксе происходит обратное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер, субстанция, которая вследствие терминального рефлюкса, движется в обратном направлении называется рефлюксат), ВИЧ/СПИД, заражение вирусом герпеса.

Осложнением какого из перечисленных заболеваний является эрозивно-язвенный эзофагит? Он может стать, как осложнением, так и сопроводительной патологией, ухудшающей состояние пациента. Специалисты выделяют несколько условных классификаций заболевания:

Наиболее распространенной является хроническая форма патологии. Временные рамки формирования и развития болезни способны достигать нескольких лет (при отсутствии требуемого медицинского вмешательства подобное патогенное воздействие становится необратимым). В некоторых случаях инфекция способна «переходить» от одного органа к другому: отмечается появление неблагоприятных симптомов в разных частях организма, воспаление смежных (с новопораженным органом) отделов пищевода. К примеру, при развитии терминального рефлюкс-эзофагита, пациент ощущает жжение, дискомфорт в области грудной клетки (ближе к сердцу). Для терминального рефлюкса характерны появление изжоги, трудностей с процессом глотания и прочее.

Лечение эрозивного эзофагита на ранней стадии развития атеринфекции является не затруднительным и чаще всего ограничивается стандартными терапевтическими манипуляциями. При отсутствии требуемого лечения (+ терапия сопутствующих заболеваний и проявлений, вроде терминального рефлюкса) велика вероятность формирования опухоли, язвенной болезни.

Источник: http://proizjogu.ru/esophagit-i-reflux/erozivnyj-ezofagit.html

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

  • Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром (эндоскопически негативная форма ГЭРБ), проявляющийся исключительно беспокоящими больного симптомами – изжогой и/или регургитацией. Диагноз выставляется клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным. Национальное определение изжоги, принятое VII Съездом НОГР (2007 г.): «Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения». Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреаль, 2005 г.). Нередко изжога и регургитация сочетаются со стенокардическими загрудинными болями (ночными, в положении лежа, после еды или при наклоне туловища вперед), что требует проведения дополнительных мероприятий для диагностики сопутствующей ИБС и правильного построения лечебного процесса. Исследование МЭГРЕ показало, что больные с верифицированной ГЭРБ чаще обращаются к кардиологу, нежели к гастроэнтерологу.
  • Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в течение 7–10 дней (чувствительность 80%, специфичность 57%). Устранение симптома (-ов) подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.
  • Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода  (pH-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг ) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса, определения его связи с симптомами болезни, а также для оценки эффективности терапии. Суточный рН-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (pH < 4,0). Импеданс-pH-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза;
  • Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики и дифференциальной диагностики пептических язв и/или пептических стриктур пищевода и/или грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
  • При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ – консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).
  • При выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе показано назначение прокинетиков (итоприда гидрохлорид, метоклопрамид, домперидон). Длительный прием метоклопрамида  (более 2 недель) – нежелателен, особенно у пожилых пациентов, поскольку вызывает экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы). Домперидон  следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

    По показаниям (непереносимость, недостаточная эффективность, рефрактерность к ИПП, наличие ночных кислотных «прорывов») возможно применение антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина (фамотидин ), как правило, курсами не более 10 дней.

    При неэффективности стандартной дозы ИПП возможно назначение удвоенной дозы, или комбинации ИПП с альгинатами, антацидами и/или прокинетиками.

    Антациды  или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ.

    Необходимо отметить, что течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-рецидивирующее и у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются.

    Лечение ГЭРБ у беременных

    Обязателен учет возможного повреждающего воздействия лекарственных препаратов, принимаемых матерью, на развитие плода и новорожденного.

    Альгинаты безопасны, ограничений не имеют. При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов возможно назначение Н 2 -блокаторов (категория безопасности FDA – B ), наибольшая доказательная база безопасности – у ранитидина. При тяжелых поражениях пищевода во 2 и 3 триместрах беременности возможно назначение ИПП (за исключением омепразола) по рекомендации консилиума врачей и после подписания пациенткой информированного согласия.

    ГЭРБ и Helicobacter pylori

  • Наличие Helicobacter pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация Helicobacter pylori не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения.
  • На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение Helicobacter pylori из антрального отдела на тело желудка (транслокация Helicobacter pylori). При этом могут ускоряться процессы потери функций специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии необходимо провести диагностику Helicobacter pylori, при выявлении – провести эрадикацию.
  • Хирургическое лечение ГЭРБ

    Рекомендуется дифференцированный отбор больных ГЭРБ для проведения хирургического лечения – лапароскопической фундопликации. Точные показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, а отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП. Проведение лапароскопической фундопликации часто сопровождается развитием дисфагии, летальность, как правило, не превышает 1%.

    Предоперационное обследование должно включать ЭГДС (при подозрении на пищевод Барретта – с множественной биопсией и морфологическим исследованием), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, манометрию пищевода и 24-часовой pH-мониторинг (импеданс-pH-мониторинг).

    Показания к хирургическому вмешательству

  • Сохраняющиеся или постоянно возникающие симптомы, не смотря на оптимальную терапию.
  • Отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами.
  • Наличие тяжелых осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени [LA C-D], язва пищевода, стриктура).
  • Ограничения качества жизни или наличие осложнений связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
  • ШИФР по МКБ-10: Язва желудка – К 25

  • Эндоскопический, при язве желудка в обязательном порядке для исключения малигнизации – прицельная биопсия (5–7 фрагментов) дна и краев язвы.
  • По показаниям – определение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка (внутрижелудочная pH-метрия ).
  • 1. Биохимические методы:

    1.1. Быстрый уреазный тест (определение активности уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка).

    1.2. Уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

    2. Морфологические методы:

    2.1. Гистологический метод – выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

    3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

    4.2. Валидированный серологический тест с IgG.

    Для первичной диагностики Helicobacter pylori необходимо использовать минимум 2 метода, например, цитологический + биохимический уреазный тест, либо гистологический + дыхательный уреазный тест с изотопом 13С. Уреазный тест может давать ложноположительные результаты при заселении верхних отделов желудочно-кишечного тракта грамотрицательными бактериями, способными продуцировать уреазу (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis и др.).

    Контроль эффективности эрадикации проводится не ранее, чем через месяц после завершения приема лекарств (ИПП, Н 2 -блокаторы, антибиотики, препараты висмута). Для этого может быть использован любой метод, за исключением определения антител к Helicobacter pylori в крови.

    Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

    Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение стандартной тройной терапии на основе кларитромицина и ИПП возможно в регионах, где резистентность к нему менее 15–20%. Схемы тройной терапии с метронидазолом не рекомендуются из-за высокой распространенности резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции. В этой ситуации применение других рекомендованных антибиотиков делает их средством выбора.

    Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что распространенность резистентных к кларитромицину штаммов Helicobacter pyloriв разных регионах России отличается и составляет от 7,6% до 40%.

    При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП до заживления язвенного дефекта.

    Первая линии антихеликобактерной терапии

    Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин  (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином  (1000 мг 2 раза в день) или нифурателем  (400 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

    Добавление некоторых пребиотиков. содержащих, например, ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды [ФОС], гуммиарабик, лактитол ), к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость терапии, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

    Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента – висмута трикалия дицитрата  120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10–14 дней.

    Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда) – классическая квадротерапия. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

    Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна – поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

    В. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании со щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной-натриевой питьевой минеральной водой (по 150–200 мл три раза в день за 90 минут до приема пищи в дегазированном и подогретом до 38 °C виде) и пробиотиками, содержащими некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца (прим. прием щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной натриевой питьевой минеральной воды в течение одного месяца возможен и в качестве адъювантной терапии к стандартной эрадикационной схеме).

    Г. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с пробиотиками, содержащими некоторыми штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца.

    Пятый вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии ).

    Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10–14 дней.

    Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

    Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном  (100 мг 4 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10–14 дней.

    Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), левофлоксацин  (500 мг 2 раза в день)в течение 10–14 дней.

    При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

    Проведение эрадикации Helicobacter pylori беременным не показано.

    Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori

    Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии (до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori).

    Хронический гастрит

    Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками.

    Методы диагностики хронического гастрита

    Терапия хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клиники, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания.

    Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В)

    Хронический химический (реактивный) гастрит (рефлюкс-гастрит, тип C)

  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты  (10 мг/кг/сут) в течение 1–1,5 месяцев;
  • НПВП-гастропатия – патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений – кровотечения, пенетрации, перфорации).

    Инфекция Helicobacter pylori ассоциирована с повышением риска возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВП и низких доз АСК.

    Методы диагностики НПВП-гастропатии

  • Клинический (изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, выявление факта и длительности приема НПВП, АСК, оценка факторов риска развития НПВП-гастропатии).
  • Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь для выявления кровотечения.
  • Диагностика Helicobacter pylori (см. выше).
  • Определение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка (внутрижелудочная рН-метрия ).
  • Факторы риска НПВП-гастропатии

    Обусловленные особенностями применения НПВП:

  • Применение относительно более токсичных НПВП.
  • Высокие дозы НПВП (или сочетанное применение 2-х и более НПВП).
  • Вероятные факторы риска:

  • Длительность применения НПВП.
  • Женский пол.
  • Инфекция Helicobacter pylori.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Диспепсия на фоне приема НПВП в прошлом.
  • Для медикаментозного лечения повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП, целесообразно отменить прием НПВП и использовать Н 2 -блокатор (фамотидин) или ИПП в стандартных дозировках. Может быть рекомендована комбинация ИПП и висмута трикалия дицитрата продолжительностью 4 недели. Возможно назначение мизопростола в дозе 200 мкг 4 раза в день во время еды и на ночь в течение 14–28 дней (противопоказан при беременности).

    Если больному с НПВП-гастропатией показано продолжение приема НПВП, целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ2. Однако такое лечение не исключает развития осложнений НПВП-гастропатии и не отменяет необходимости приема антисекреторных препаратов или гастропротекторов по показаниям.

    Обязательной является диагностика Helicobacter pylori, при выявлении которого должна быть проведена эрадикационная терапия с использованием схем, представленных в разделе «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori».

    Helicobacter pylori и MALT-лимфома 

    Эрадикация Helicobacter pylori является первой линии терапии MALT-лимфомы низкой степени злокачественности.

    Имеются доказательства о связи Helicobacter pylori с этиопатогенезом железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и дефицитом витамина В12. При этих заболеваниях необходимо выявлять и проводить эрадикацию Helicobacter pylori.

    Не подтверждено какой-либо причинной связи между Helicobacter pylori и сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, а также протективного или ухудшающего воздействия Helicobacter pylori в отношении развития или течения астмы, аллергии и ожирения.

    Источник: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7006

    Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // XIII съезд НОГР. 12 марта 2013 г.

    Список сокращений

    АСК – ацетилсалициловая кислота

    ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

    Методы диагностики ГЭРБ

  • Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность – до 97%, специфичность – до 88%). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.
  • Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, обусловленными рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.
  • Манометрия пищевода  – для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно установить зонд при рН-мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера). Перед фундопликацией рекомендуется как обязательное предоперационное исследование.
  • По показаниям проводится оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография  и другие методы).
  • Медикаментозная терапия ГЭРБ

    Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и диеты с исключением продуктов или блюд, провоцирующих симптомы заболевания. Пациенту следует отказаться от табакокурения и употребления алкогольных напитков, доказанно вызывающих изжогу. При избыточной массе тела рекомендуется плавное ее снижение, при ночных симптомах заболевания – сон в положении на левом боку или с приподнятым на 15–20 см головным концом кровати.

    Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта) наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы  (омепразол  20 мг, лансопразол  30 мг, пантопразол  40 мг, рабепразол  20 мг или эзомепразол  20–40 мг), назначаемые 1–2 раза в сутки за 30–60 минут до приема пищи. Длительность основного курса терапии составляет не менее 6–8 недель. У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов его продолжительность увеличивается до 12 недель. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов P450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий рабепразола, эзомепразола и пантопразола, что делает лечение наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для терапии синхронно протекающих заболеваний (дигоксин, нифедипин. фенитоин, теофиллин и др.). При необходимости синхронного применения антиагрегантов и НПВП пантопразол является средством выбора.

    Для ИПП характерен длительный латентный период, что не позволяет их использовать для быстрого купирования симптомов. Для быстрого облегчения изжоги следует использовать антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации).

    Критерии эффективности терапии – достижение клинико-эндоскопической ремиссии (отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного при эндоскопически негативной форме заболевания; отсутствие признаков рефлюкс-эзофагита при ЭГДС).

    Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита

  • При рецидивирующем эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта – непрерывная поддерживающая терапия ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 1–2 раза в сутки.
  • При часто рецидивирующей эндоскопически негативной ГЭРБ, ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ у пожилых больных – непрерывная поддерживающая терапия ИПП в минимальной, но эффективной дозе (подбирается индивидуально).
  • При классическом рефлюксном синдроме для быстрого устранения симптомов терапия альгинатами, комплексными средствами с антацидными свойствами или ИПП «по требованию» (официнальный препарат омепразола в комбинации с гидрокарбонатом натрия) под контролем симптомов с продолжением плановой терапии.
  • Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и диеты. Показано дробное питание (5–7 раз в день), малыми порциями, без переедания. Необходимо избегать запоров.

    Для купирования изжоги во 2–3 триместрах назначают невсасывающиеся антациды (в том числе, алюминия фосфат ) и альгинаты. Применение алюминий-содержащих невсасывающихся антацидов в большинстве случаев ограничено возможностью развития запора. Алюминия фосфат практически не имеет таких ограничений (запоры развиваются редко, в основном у лежачих пациентов) и может назначаться по показаниям в терапевтических дозах в 1–3 триместрах беременности. Препарат не следует принимать длительно без назначения врача.

  • Считается, что распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ ниже, чем в популяции, однако характер этой отрицательной взаимосвязи не ясен.
  • Для диагностики Helicobacter pylori у больных, принимающих ИПП, необходима их отмена за 2 недели до проведения исследования (культурального, гистологического, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или выявления антигена в кале). Если отмена ИПП невозможна, допустимо проведение валидированного серологического теста с IgG, но только у тех больных, у которых эрадикация Helicobacter pylori ранее не проводилась.

    Эрадикация Helicobacter pylori у больных, длительно получающих ИПП, способствует уменьшению выраженности гастрита и предотвращает его прогрессирование в атрофический гастрит, уменьшая вероятность развития метапластических процессов и предупреждая развитие рака желудка (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»).

    Оптимально принятие решения об операции консилиумом, включающим гастроэнтеролога, хирурга, при необходимости, кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога, психиатра и др. специалистов.

    Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori

    Методы диагностики язвенной болезни

  • Клинический.
  • Рентгенологический, для выявления осложнений (пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация).
  • Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

    1.3. Аммонийный дыхательный тест (недостаточно информативен).

    2.2. Цитологический метод – выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.

    4. Иммунологические методы:

    4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (слюне, зубном налете, моче) с применением моноклональных антител.

    5. Молекулярно-генетические методы:

    5.1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка). ПЦР проводится не столько для выявления Helicobacter pylori, сколько для верификации штаммов Helicobacter pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам.

    Для первичной диагностики Helicobacter pylori может использоваться любой метод при условии отсутствия лечение ИПП, Н 2 -блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста. Если у больного не предполагается проведение ЭГДС, предпочтение отдается неинвазивным тестам (13С-дыхательный тест, определение антигена Hp в кале). Диагностика Helicobacter pylori на фоне приема указанных препаратов возможна путем выявления антител к Helicobacter pylori в крови (IgG), при условии, что ранее эрадикация Helicobacter pylori у больного не проводилась.

    При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП после завершения эрадикационной терапии может быть прекращен.

    Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот.

    Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в виде монотерапии – до проведения диагностики Helicobacter pylori и pH-метрии.

    Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты и исключением продуктов, вызывающих или усиливающих неприятные ощущения.

    Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

    Добавление пробиотиков Saccharomyces boulardii  к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартной дозе в течение 10–14 дней и более улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

    Добавление пробиотиков содержащих некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus  и/или Bifidobacterium spp.. к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

    А. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день (или 240 мг 2 раза в день) за 30–40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома – короткий курс ИПП.

    Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30% водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.

    Вторая линия антихеликобактерной терапии

    Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол  по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

    Третья линия антихеликобактерной терапии

    Особые указания 

    При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 10–14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2–3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата.

    Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено двумя методами при обязательном условии отсутствия терапии ИПП, Н 2 -блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста.

    Антисекреторные препараты: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 1–2 раза в день, пантопразол 40 мг 1–2 раза в день, эзомепразол 20–40 мг 1–2 раза в день, рабепразол 20 мг 1–2 раза в день) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2–3 недель

    Гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день), сукральфат по 0,5–1,0 г 4 раза в день, мизопростол 200 мкг 4 раза в день- 14–28 дней

    ШИФР по МКБ-10: хронический гастрит К 29.6

    Самой частой причиной хронического гастрита является Helicobacter pylori, что связано с высокой распространенностью этой инфекции.

    Основной принцип лечения данного типа хронического гастрита – эрадикация Helicobacter pylori (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»).

    Причиной гастрита C является заброс (рефлюкс) дуоденального содержимого в желудок. При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. Повреждающие свойства желчных кислот зависят от pH желудка: при pH < 4 наибольшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают тауриновые конъюгаты, а при pH > 4 – неконъюгированные желчные кислоты.

    При лечении рефлюкс-гастрита используют:

    • Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день в течение 28 дней);
    • Сукральфат  (500–1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при pH = 2, при повышении pH этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
    • Для нормализации моторной функции – прокинетики, регуляторы моторной функции, спазмолитики (итоприда гидрохлорид. метоклопрамид, домперидон, тримебутин , мебеверин. альверина цитрат , гиосцина бутилбромид ).
    • Понятие «хронический гастрит», особенно в странах СНГ, тесно связано с понятием «функциональная диспепсия» (ФД). Многие пациенты с диагнозом функциональной диспепсии оказываются инфицированными Helicobacter pylori, но не страдают при этом язвенной болезнью. Эрадикация Helicobacter pylori приводит к длительному улучшению примерно у одного из 12 инфицированных пациентов, страдающих функциональной диспепсией.

    • Эндоскопический (с морфологической оценкой биоптатов).
    • Рентгенологический.
    • Со стороны пациента:

    • Возраст >60 лет.
    • Язвенная болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.
    • Сочетанное применение антикоагулянтов и/или кортикостероидов.
    • ИБС.
    • Курение.
    • Медикаментозное лечение НПВП-гастропатии 

      Если прием НПВП нельзя отменить целесообразно назначение сопутствующей терапии ИПП на весь период приема НПВП.

      В качестве альтернативны НПВП в качестве противовоспалительной терапии у больных с остеоартритом возможно назначение препарата на основе экстракта имбиря по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью 30 дней.

      Эрадикация Helicobacter pylori целесообразна перед началом лечения НПВП. Она обязательна у пациентов с язвенным анамнезом. Однако только одна эрадикация Helicobacter pylori не уменьшает риск развития гастродуоденальных язв у пациентов, длительно принимающих НПВП. Продолжение приема ИПП у таких пациентов также необходимо, как и сама эрадикация Helicobacter pylori. У пациентов с язвенным анамнезом, принимающих АСК, необходимо проводить диагностику Helicobacter pylori.

      Профилактика НПВП–гастропатии у разных категорий пациентов 

      Пациентам с риском развития НПВП-гастропатии (прием высоких доз НПВП, комбинация двух и более НПВП, комбинация НПВП и АСК, антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов или кортикостероидов, язвенная болезнь в анамнезе, наличие множественных факторов риска, возраст старше 65 лет) показан профилактический прием ИПП в стандартных дозах 1–2 раза в день.

      MALT-лимфома – экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, которая поражает лимфоидную ткань слизистых оболочек. Она относится к группе В-клеточных новообразований низкой степени злокачественности. Встречается в любом возрасте, может локализоваться в органах ЖКТ, щитовидной, слезных, слюнных и молочных железах, а также в бронхах. При эндоскопии определяется картина гастрита или язвенный дефект слизистой оболочки с нетипичными для обычной язвы солидными структурами.

      Helicobacter pylori и кишечная метаплазия 

      Имеются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori функция тела желудка улучшается. Однако остается неясным, связано ли это с регрессией атрофического гастрита. Однако способствует ли это регрессу атрофического гастрита остается неясным. Нет данных о том, что эрадикация Hp может привести к редукции кишечной метаплазии.

      Helicobacter pylori и внежелудочные заболевания 

      После проведения эрадикационной терапии биодоступность тироксина и L-изомера дигидроксифенилаланина (L-ДОФА) возрастает.

      Helicobacter pylori и ИПП 

      Длительное применение ИПП у Helicobacter pylori-позитивных пациентов ускоряет процесс потери специализированных желез и ассоциировано с развитием атрофического гастрита тела желудка. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, длительно принимающих ИПП, предотвращает развитие атрофического гастрита. Однако еще не выявлено доказательств, что это снижает риск развития рака желудка.